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Le drame s’est noué dans un service de réanimation néonatale il y a sept ans. Deux nourrissons prématurés ont perdu la vie suite à une erreur médicamenteuse aux conséquences fatales. Ce lundi, la justice a rendu son verdict dans cette affaire qui a bouleversé le milieu hospitalier lorrain.
Une tragédie médicale aux lourdes conséquences judiciaires
Le tribunal de Nancy a prononcé lundi des peines de 12 à 18 mois de prison avec sursis pour homicides involontaires contre quatre infirmières. Ces professionnelles de santé ont été reconnues responsables du décès de deux nouveau-nés prématurés survenus le 25 avril 2017 au CHRU de Nancy.
L’administration d’un sirop de phosphore non dilué est à l’origine de cette tragédie qui s’est déroulée dans le service de réanimation néonatale de l’établissement. Les bébés n’ont pas survécu à cette surdose médicamenteuse.
Des peines conformes aux réquisitions, mais sans interdiction d’exercer
Le tribunal a suivi les demandes du parquet concernant la durée des peines. Cependant, contrairement aux souhaits de l’accusation, les juges n’ont pas assorti leur décision d’une interdiction d’exercer la profession d’infirmière.
Cette décision témoigne d’une certaine clémence du tribunal qui a pris en compte la dimension systémique de l’erreur, tout en reconnaissant la responsabilité individuelle des soignantes.
Un débat sur les responsabilités et les conditions de travail
Durant l’audience, les quatre infirmières ont défendu leur position en expliquant ne pas avoir eu connaissance de la nécessité de diluer le produit administré. Elles ont « dénoncé une importante surcharge de travail » qui aurait contribué aux circonstances du drame.
Les soignantes ont également pointé du doigt l’imprécision des prescriptions médicales qui, selon elles, n’indiquaient pas clairement la nécessité de diluer le sirop de phosphore avant son administration aux nouveau-nés.
L’argument du protocole non respecté
Face à ces arguments, le parquet a maintenu que les infirmières auraient dû se référer au protocole d’administration des médicaments, disponible dans un classeur mis à leur disposition dans le service.
Ce point de friction entre les parties illustre la complexité des protocoles hospitaliers et la question de leur accessibilité effective dans le quotidien souvent tendu des services de soins intensifs.
D’autres responsabilités écartées
L’affaire avait initialement impliqué d’autres acteurs. Le CHRU de Nancy ainsi qu’un des deux médecins prescripteurs avaient été mis en examen pour homicide involontaire dans ce même dossier.
Cependant, ces derniers ont bénéficié d’un non-lieu prononcé en janvier par la chambre d’instruction de la cour d’appel de Nancy. Cette décision a concentré la responsabilité pénale sur les quatre infirmières, soulevant des questions sur la répartition des responsabilités au sein de la chaîne de soins.
Cette affaire tragique met en lumière les enjeux de sécurité médicamenteuse dans les services hospitaliers sous tension et les conséquences dramatiques que peuvent avoir des erreurs dans des services aussi sensibles que la réanimation néonatale.
Comment penser un instant que le sirop de Phosphore ne doive pas être dilué s’agissant de prématurés. Les médecins souvent ne connaissent pas la dilution ni la durée d’une perfusion mais seulement la dose. D’autre part, vu la flexibilité des personnels, les infirmières débarquent un jour de la gériatrie, un jour des urgences etc…C’est bien aux infirmières de vérifier, surtout quand la prescription est rare, dans le cahier de protocole qui est obligatoire dans tous les services et de questionner le médecin prescripteur. Le tribunal a été indulgent pour les infirmières, (même pas de suspension temporaire d’exercer !!). Si c’était un médecin (homme) responsable, c’aurait été bien différent, quelle justice !!!
Dans certains métiers l’erreur ne devrait pas exister surtout que si elles ont un doute elles peuvent se concerter, je trouve aberrant cette justice pour des affaires trop importantes où la vie est en jeu et les médecins sont aussi responsables que les infirmières…..
Bizarrement un ouvrier qui se tue en tombant d’une échelle à Lille son patron, qui lui est à Bordeaux, est condamné pour non respect des mesures de sécurité, et là les médecins prescripteurs n’ont rien même s’ils ont ‘oublié » de préciser qu’il fallait diluer le produit.
bj c est de la prison ferme quelles aurais du faire justice a 2 vitesses vues quelles sont protegees je pense fonctionnaires justice de pourris ce serais des personnes lambdas prissons ferme
Vous avez raison, le millieu médical est très souvent couvert avec l’aide de l’ordre des médecins et tout le monde détourne le regard.
Il faudrait un registre des erreurs médicales avec libre accés aux patients.
Il reste aussi beaucoup à faire concernant les effets indésirables des médicaments, vaccins, …
Mais les laboratoires pharmaceutiques veillent au grain.